Modulo d'iscrizione ai campi ai Colli di San Fermo (BG) DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE*CognomeNome nato/a a* il*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Giorno / GennaioFebbraioMarzoAprileMagGiugnoLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembreMese / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Anno Indirizzo di residenza*DATI PERSONALI DEI GENITORI Cognome e nome del Papà*CognomeNome n° cellulare del Papà* Cognome e nome della Mamma*CognomeNome n° cellulare della Mamma* N° della tessera sanitaria* Gruppo sanguigno (se lo sapete)In caso di risposta affermativa ad uno dei seguenti punti riempire lo spazio delle *Note per specificare meglio il problemaHa mai avuto manifestazioni allergiche… …a medicinali*SINO …alimentari*SINO …a punture d’insetto*SINO Ha limitazioni nell’alimentazione?*SINO Attualmente soffre di particolari patologie?*SINO Soffre di emorragie (naso, bocca, ecc.)?*SINO Prende abitualmente farmaci? *SINO Se si, quali? E con che frequenza? Malattie ed infortuni avuti in passato: ANTITETANICA ultimo richiamo: *Note: (per la comunicazione di altre informazioni utili)AUTORIZZAZIONE Io sottoscritto *CognomeNome AUTORIZZO mio/a figlio/a *CognomeNome Indirizzo Email*a partecipare al campo che si terrà inlocalità: VIA STRADA DELLE GALENE SNC, FONTENO (BG) dal:* al:* Autorizzo altresì mio/a figlio/a , a prendere parte a tutte le attività che verranno svolte. Inoltre autorizzo il responsabile del campo e i suoi collaboratori che saranno presenti al campo a prendere eventuali decisioni in caso di cure sanitarie urgenti (su indicazioni di medici qualificati), nel caso in cui non si riesca a contattarmi preventivamente telefonicamente ai suddetti recapiti. Dichiaro, infine, sotto la mia responsabilità, che mio/a figlio/a ha effettuato le vaccinazioni richieste per i nati in Italia, secondo le direttive della Sanità Pubblica Italiana; altresì nel caso che una o tutte le vaccinazione non fossero state effettuate, autorizzo comunque la partecipazione di mio figlio al campo, assumendomene la piena responsabilità, consapevole che saranno prese tutte le necessarie precauzioni. Per le famiglie numerose: mettersi in contatto con il responsabile. I suddetti dati saranno trattati secondo la legge sulla privacy e per i soli fini informativi riguardanti eventuali ingressi in ospedale del/la ragazzo/a.*AcconsentoVoglio Ricevere una copia* Acconsento al trattamento dei miei dati.Acconsento al trattamento dei miei dati.Leggi l'informativa sulla Privacy direttamente quiInviaReset
