Grow Together

DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE

DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE*

Cognome

Nome

nato/a a*

il*

Giorno

Mese

Anno

Indirizzo di residenza*

DATI PERSONALI DEI GENITORI

Cognome e nome del Papà*

Cognome

Nome

n° cellulare del Papà*

Cognome e nome della Mamma*

Cognome

Nome

n° cellulare della Mamma*

Dati*

Gruppo sanguigno

N° della Tessera Sanitaria

In caso di rispostaaffermativa ad uno dei seguenti punti riempire lo spazio delle *Note per specificare meglio il problema

Ha mai avuto manifestazioniallergiche…

…a medicinali*

…alimentari*

…a punture d’insetto*

Ha mai subito iniezioni da siero?*

Ha limitazioni nell’alimentazione?*

Attualmente soffre di particolari patologie?*

Soffre di emorragie (naso, bocca, ecc.)?*

Prende abitualmente farmaci? *

Se si, quali? E con che frequenza?

Malattie ed infortuni avuti in passato:

ANTITETANICA ultimo richiamo:

ANTITIFICA ultimo richiamo:

*Note: (per la comunicazione di altre informazioni utili)

AUTORIZZAZIONE

Io sottoscritto *

Cognome

Nome

AUTORIZZO mio/a figlio/a *

Cognome

Nome

Indirizzo Email*

a partecipare al campo estivo che si terrà inlocalità: Colli di San Fermo (BG)

dal:*

al:*

Autorizzo altresì mio/a figlio/a prenda parte a tutte le attività che verranno svolte, consapevole che talune attività di gruppo possono svolgersi senza la presenza di un adulto. Inoltre autorizzo il responsabile del campo e i suoi collaboratori che saranno presenti al campo a prendere eventuali decisioni in caso di cure sanitarie urgenti (su indicazioni di medici qualificati), nel caso in cui non si riesca a contattarmi preventivamente telefonicamente ai suddetti recapiti. Dichiaro, infine, sotto la mia responsabilità, che mio/a figlio/a ha effettuato le vaccinazioni richieste per i nati in Italia, secondo le direttive della Sanità Pubblica Italiana; altresì nel caso che una o tutte le vaccinazione non fossero state effettuate, autorizzo comunque la partecipazione di mio figlio al campo, assumendomene la piena responsabilità, consapevole che saranno prese tutte le necessarie precauzioni. Per confermare l'iscrizione verso un acconto di € 50 all'associazione Grow Together, codice IBAN IT92 F 05034 53150 000000000878. Per le famiglie numerose: mettersi in contatto con il responsabile. I suddetti dati saranno trattati secondo la legge sulla privacy e per i soli fini informativi riguardanti eventuali ingressi in ospedale del/la ragazzo/a.*

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